回復期鋭ハビリテーション病棟 入院申込フォーム 回復期鋭ハビリテーション病棟 入院申込フォーム 必須患者様氏名 必須性別 男性 女性 必須生年月日 必須年齢 必須住所 必須電話番号 - - 必須保険種別 健康保険 国民健康保険 後期高齢者医療保険 障害 労災保険 生活保護 交通事故 その他 必須申込者様氏名 必須続柄 必須電話番号 - - 必須住所 必須介護保険の利用 あり なし 申請中 変更申請中 自立 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 必須部屋のご希望 個室（15080円 / 日） 2人部屋（8150円 / 日） 4人部屋 ※お部屋の空き状況やご本人様の病状によりご希望に添えない場合もあります。 任意メール 任意メール確認入力 任意その他のご相談内容
